傷殘保險“保護傘”張大 明年1月1日起使用新標準

　　 與很多百姓密切相關(guān)的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》已使用14年，但未有任何改變。這一嚴重滯后于現(xiàn)實生活的《比例表》，屢屢成為保險公司拒賠的擋箭牌?，F(xiàn)在這一情況終于發(fā)生了變化。

　　 昨日，中國保險行業(yè)協(xié)會聯(lián)合中國法醫(yī)學(xué)會共同發(fā)布《人身保險傷殘評定標準》，新標準對意外傷害保險的保障范圍大幅擴展，保障的殘疾等級由舊標準中7個傷殘等級34項擴展至10個等級281項傷殘項，這將使眾多遭遇意外傷害的老百姓受益。

　　 各保險公司將從明年1月1日起使用新標準。

　　 舊標準成拒賠“擋箭牌”

　　 朝陽法院此前審理了一起案件：郝先生在中國人壽保險股份有限公司北京市分公司為自己投了一份意外傷害險，保金10萬元。2個月后，郝先生因交通事故被撞傷，脾臟摘除，經(jīng)鑒定構(gòu)成八級傷殘。當(dāng)他向保險公司提出理賠時，保險公司稱在《比例表》中找不到對應(yīng)的賠付標準拒絕理賠。郝先生起訴到法院索賠3萬元。經(jīng)法官多次主持調(diào)解工作，保險公司才同意通融理賠，給付了9000元。在很多類似案例中，保險公司以《比例表》中沒有相關(guān)項目為由拒賠，舊標準成為保險公司“名正言順”的“擋箭牌”。

　　 “今后，更多的傷殘情況在新標準中完全有明確條文可依?！弊蛉?，一家保險公司負責(zé)人說。

　　 昨日，中保協(xié)聯(lián)合中國法醫(yī)學(xué)會共同發(fā)布了《人身保險傷殘評定標準》。此前一天，保監(jiān)會宣布從1999年適用至今的《比例表》廢止。中保協(xié)相關(guān)負責(zé)人表示，原標準中殘疾項目劃分比較寬泛、給付范圍不足、部分條目操作性也欠佳，尤其是近些年國家有關(guān)部門相繼出臺殘疾分類、等級評定的國家標準，原標準已顯得滯后，需要進行全面修訂。

　　 新標準大幅度“擴容”

　　 保監(jiān)部門也意識到舊標準已嚴重滯后。2008年下半年，保監(jiān)會就指導(dǎo)中保協(xié)啟動了對舊標準的修訂準備工作。2012年初，中保協(xié)集合業(yè)內(nèi)專家力量正式成立了專題項目組，著手研究制定行業(yè)新標準。而且專門成立了“醫(yī)學(xué)專家咨詢委員會”，中國法醫(yī)學(xué)會等權(quán)威機構(gòu)的專家教授20余人全程參與到標準的研究制定工作中，對新標準進行論證，并最終形成了新標準即《人身保險傷殘評定標準》。

　　 記者發(fā)現(xiàn)，新標準對人身保險殘疾覆蓋門類、條目和等級進行了大幅“擴容”。比如，原標準的覆蓋范圍以肢體殘疾、關(guān)節(jié)功能喪失為主，新標準增加了神經(jīng)、精神和燒傷殘疾，擴大了胸腹臟器損傷、智力障礙等殘疾范圍。新標準包括神經(jīng)系統(tǒng)、眼耳、發(fā)聲和言語、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿和生殖系統(tǒng)、運動、皮膚等結(jié)構(gòu)和功能等8大門類；新增了心臟、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹臟器和腸結(jié)構(gòu)損傷的20余種殘疾狀態(tài)條目；因意外事故造成的燒傷等皮膚殘疾也被納入了新標準。

　　 在條目描述方面，原標準中“中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度障礙”等無明確醫(yī)學(xué)界定的模糊描述被刪除，新標準明確增加了智力功能障礙、植物狀態(tài)等殘疾狀態(tài)。在殘疾等級設(shè)置方面，原標準共7個傷殘等級、34項條目，新標準則擴展增加到10個傷殘等級、281項傷殘條目。值得注意的是，原標準沒有包括的8至10級的輕度傷殘保障(有100余項)也被納入了新標準。

　　 前日，保監(jiān)會已向各保險公司下發(fā)通知廢止《比例表》，但新標準明年才使用，新舊標準之間如何銜接？保監(jiān)會相關(guān)負責(zé)人表示，保監(jiān)會擬采取兩項措施：一是給予保險公司一定的過渡期，要求保險公司于今年12月31日前完成相關(guān)工作；二是要求保險公司做好客戶服務(wù)工作，對行業(yè)的服務(wù)工作進行跟蹤了解和指導(dǎo)。

　　 今年年初，中保協(xié)曾向各家公司下發(fā)了《人身保險殘疾等級評定標準》(征求意見稿)。記者從相關(guān)渠道獲得的征求意見稿顯示，殘情條目一度擴展至10級共584個。此次最終公布的新標準顯然又做了一定的縮減。

　　 馬上就訪

　　 保險公司：

　　 已經(jīng)生效保單按舊標準執(zhí)行

　　 “我們也看到了新標準，目前正在研究?！弊蛉眨本┮患掖笮蛪垭U公司負責(zé)人表示，《比例表》的滯后性業(yè)內(nèi)有目共睹，行業(yè)內(nèi)部也都意識到這個標準過于寬泛，認定標準過于生硬。所以在實際理賠過程中，有些公司已開始參考《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》和《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》進行賠付，但畢竟是少數(shù)?！案嗟谋ｋU公司還是按《比例表》的標準執(zhí)行，可如果被顧客投訴或被媒體報道，這也有損公司形象，現(xiàn)在新標準統(tǒng)一實施，對行業(yè)和消費者都是好事?！?/p>

　　 “我們對新舊標準之間的過渡期比較重視?！眹鴥?nèi)另一家保險公司的負責(zé)人在電話里表示，公司商業(yè)保險意外險保單數(shù)量龐大，目前已經(jīng)生效的保單應(yīng)該還是按舊標準執(zhí)行，畢竟這在當(dāng)時合同中都約定好了。至于今年年底前的新單是否會參考使用新標準，目前公司的法務(wù)、精算等部門的負責(zé)人都在研究新標準，暫時還不方便下結(jié)論。

　　 首都經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)金融學(xué)院教授庹國柱對記者說，此次新標準對覆蓋范圍大幅擴容還是值得肯定的。同時，給保險公司預(yù)留半年的過渡期也是需要的，因為各家保險公司的調(diào)整范圍是有差異的，有些保險產(chǎn)品直接按照新標準賠付即可，有的則需要調(diào)整保費和承包范圍，需要一個前期精算和實施的過程。

　　 庹國柱說，國際上有些國家的保險費率是完全市場化的，投保人可以和保險公司自由約定賠償?shù)姆秶唾M率，我國目前的保險行業(yè)精算、消費者的保險意識和比對能力都還較低，保險相關(guān)部門下發(fā)指導(dǎo)性文件對賠付標準做一些約定，有助于更好地保障消費者的權(quán)益。

　　 相關(guān)新聞

　　 最高院：

　　 保險人詢問的，投保人才有告知義務(wù)

　　 最高人民法院出臺的《保險法》第二個司法解釋(《解釋(二)》)，昨日正式施行，司法解釋對當(dāng)前保險市場上存在的銷售誤導(dǎo)、理賠難等問題進行了細化和明確。

　　 最高院民二庭負責(zé)人介紹，近年來保險糾紛案件呈連續(xù)增長態(tài)勢，僅2012年一年，各級法院就新收一審保險合同糾紛案件7.6萬余件，是2008年受理案件數(shù)量的2.7倍。其中，道路交通事故人身損害賠償糾紛案件絕大多數(shù)涉及保險合同。

　　 保險公司拒賠時，往往辯稱投保人在簽合同時沒有如實告知相關(guān)情況。最高院相關(guān)負責(zé)人表示，實踐中，有些保險公司要求投保人承擔(dān)過重的如實告知義務(wù)，隨意以投保人違反如實告知義務(wù)為由拒賠。對于保險人在這方面的拒賠權(quán)利，《解釋(二)》做了一定的限制。比如，司法解釋將投保人告知范圍限于其明知內(nèi)容，保險人不得以投保人未告知其不知道的事實為由拒絕賠償。此外，只有保險人(即承保人)詢問的，投保人才承擔(dān)告知義務(wù)，且保險人原則上不得采用概括性條款進行詢問。

　　 保險公司提供的保險格式條款條文眾多、內(nèi)容復(fù)雜，消費者通常難以讀懂，難免被銷售人員誤導(dǎo)。鑒于此，《解釋(二)》進一步強化了保險人的提示和明確說明義務(wù)。格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，保險人都必須進行提示和明確的說明，且提示必須足以引起投保人注意。

　　 實際辦理保險時，經(jīng)常有保險業(yè)務(wù)員代投保人簽名并最終產(chǎn)生糾紛，《解釋(二)》明確規(guī)定，投保人或者投保人的代理人訂立保險合同時沒有親自簽字或者蓋章，而由保險人或保險人的代理人代為簽字或者蓋章的，對投保人不生效。但是，投保人已經(jīng)交納保險費的，視為對代簽字或者蓋章行為的追認。